붙임 1		참가신청서

	제13회 마음지도사 워크숍 참 가 신 청 서

인적사항

성    명

생년월일

연 락 처

성    별

남 □   여 □

마음지도
관련 사항

(마음공부, 인성교육 등)

* 해당사항 없을시공란으로 두십시오

자격여부

마음지도사 2급  □       마음지도사 1급  □

마음지도사 전문가  □    기타(               )

활동여부

활동 중  □     활동 예정  □     기타(            )

활동기간

1~2년  □      3~4년  □      5년 이상  □

본인의

교육대상

초등학생 이하  □     청소년  □     대학생  □

성인 일반  □       기타(         )  * 해당 박스에 모두 표시

숙박

숙박여부

숙박  □      비숙박  □

【개인정보 수집·이용에 관한 동의서】

1. 원광대학교 마음인문학연구소는 수집한 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다.
개인정보 수집 항목	성명, 생년월일, 연락처, 성별, 경력 등
개인정보 수집 및 이용 목적	원광대학교 마음인문학연구소가 주관하는 ‘제8회 마음지도사 워크숍’의 원활한 수행을 위한 개인정보 수집 및 이용
개인정보 보유 및 이용 기간	(관계법령에서 정한 일정 기간)
동의 거부 권리 안내	본 개인정보 수집·이용 등을 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에 신청서는 접수되지 않습니다.
2. 워크숍 기간 중 사진 및 영상을 촬영하며, 이는 원광대학교 마음인문학연구소 홍보자료 등 에 활용될 수 있습니다.
동의 ☑ 동의 안 함 □

2025년     월     일

신청인:            (서명 또는 날인)

원광대학교 마음인문학연구소장 귀하

☞ 참가신청서: 이메일(mindsupervisor@naver.com)로 제출

☞ 문      의: ☏ 063-850-7063-4

☞ 제출  기한: 2025년 7월 4일(금)까지 선착순 30명

☞ 참  가  비: 150,000원 *입금계좌: 전북은행 1013-01-5369-862 예금주: 원광대학교마음인문학연구소                * 참가신청인 본인 이름으로 입금 바람