	원광대학교 발전기금 기탁(약정)서

▪기부자 정보                                                                                                *필수 기재요망

*성 명			주민등록번호				□	기부금영수증 발급신청(택1)
법인(단체)명			사업자등록번호				□
본교와의 관계	□ 동문 □ 교직원 □ 부속병원( 병원명 ) □ 학부모 □ 원불교 □ 기업체 □ 기타
직장명
*연락처	휴대전화 :			전화(자택/직장):		팩스:
우편물 수령지	□ 자택 □ 직장		E-mail
*주 소						□ 기부내역 비공개 요청

▪약정정보

*기부목적 (택1)	□ 글로컬대학펀드	□ 학교 발전기금		□ 원광대학교 후원의 집
	□ 학과 일반기금(지정부서: )		□ 장학기금 (지정부서: )
*총 기탁(약정)금액	일 금 원 정 (₩ )

※ 학과 일반기금의 경우, 기탁금액의 15%는 발전기금 운영 및 관리를 위한 기금으로 사용됩니다.

▪납부방법        ※ 무통장입금(일시납/분납), 급여공제, 자동이체(정기납) 중 택일하여 기재해 주십시오.

□ 무통장입금 (일시납 또는 분납)	납부기간	202 년 월 부터 (총 회, 회당 원 납부)
	입금계좌	전북은행 610-13-0421745 (예금주: 원광대학교(발전기금))
□ 급여공제 (본교 교직원에 한함)	202 년 월 부터 (총 회, 월 원 납부)
□ CMS 자동이체 (정기납)	※ CMS란? 기부자의 동의하에 원광대학교가 금융결제원(수탁기관)을 통해서 자동출금해가는 방식입니다. 자동이체를 위한 개인정보 취급위탁에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	납부기간	202 년 월 부터 (총 회, 월 원 납부)
	자동이체일	□10일 / □25일		예금주 생년월일(사업자번호)
	은행명		계좌번호		예금주

▪유치자정보      ※ 기부 권유자 정보를 기재해 주십시오.

성명		소속		연락처

위와 같이 기부(약정)합니다.

202    년         월         일         기부(약정)자 :                         (서명)

▪개인정보 수집 및 이용 안내

개인정보 수집 및 이용	원광대학교는 개인정보보호법 제15조, 24조에 따라 정보주체의 동의를 받은 후 약정서를 접수하고 있습니다. - 수집 및 이용목적 : 기부금 영수증 발급, 기부자 예우 및 관리, 학교소식 및 캠페인 안내 용도 - 수집 항목 : (필수) 성명, 휴대전화, 주소, 약정정보, (CMS자동이체 선택시) 은행명, 계좌번호, 예금주, 자동이체일, 예금주 생년월일 (선택) 주민등록번호, 본교와의 관계, 직장명, E-mail, 자택 및 직장전화번호 - 보유 및 이용기간 : 기부자의 자료 삭제 요청이 있을 때까지 및 준영구 - 동의 거부 권리 및 불이익 안내 : 정보주체는 개인정보의 수집 및 이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시에는 기부 약정 신청이 일부 제한될 수 있으며 기부자 예우를 받으심에 어려움이 있을 수 있습니다.
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