[서식1] 파란사다리 파견 참여 신청서 – 학생

[ 파 란 사 다 리 ]

「’18년 파란사다리」참여 신청서

■ 신청인
성 명			연 락 처
생년월일			성 별
주 소
대 학			학부/전공
단과 대학			학 과
학 년			학 번
학적 상태
■ 신청정보
신청 프로그램	전북대학교, 교육부, 한국장학재단 주관 파란사다리 프로그램
파견 희망 대학	1지망
	2지망
신청 자격1)			증명 서류2)
추천 여부			추 천 인
※ 비고 1) 기초생활수급, 차상위계층, 한부모가족 보호대상, 장애인, 탈북자, 소득5분위 이하 2) 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인등록증 등
본인은 귀 대학에서 진행하는 ’00년 파란사다리 사업 참여를 신청하며, 본 사업에서 정하는 기준*에 따라 연수 프로그램에 성실히 참여할 것을 서약합니다. * 무단 결석 금지, 법규 및 관리사항 준수 등 파란사다리 사업 계획에서 정하는 기준 또한 신청서상 허위사실이 있거나 참여기준을 위반할 경우 참여 제한, 지원금 환수, 변상 등 불이익이 있음을 인식하며 이에 동의합니다. 첨부 1. 개인정보 처리 동의서(신청인) 1부. 2. 수학(활동)계획서 1부. 3. 파란사다리 파견 서약서 1부. 4. 관계 증명서류(재학증명서, 신청 자격 증명서류**) 각 1부. ** 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인등록 확인서 등 5. 개인정보 처리 동의서(신청인) 6. 추천서 (추천인 있을 경우) 및 개인정보 처리 동의서(추천인) 7. 성적증명서 및 재학증명서, 통장사본 1부. 8. 본인명의 통장사본 및 여권 사본, 어학능력 성적표
신 청 인 : ○ ○ ○ (서명 또는 날인)
전 북 대 학 교 총 장 귀 하

[서식2] 파란사다리 파견 수학계획서 - 학생

수학(활동) 계획서

Ⅰ. 지원 동기

※ “파란사다리 사업”에 참여 지원하게 된 동기

Ⅱ. 관심분야 및 프로젝트 제안

※ 관심이 있는 분야 및 현지 연수에서 수행할 프로젝트 제안

Ⅲ. 프로젝트 달성을 위한 계획(노력)

※ 현지 연수에서 수행할 프로젝트 달성을 위한 계획 및 그를 위한 노력

Ⅳ. 향후 학습 및 진로 개발 계획

※ “파란사다리 사업” 참여 종료 후, 사업 참여 경험을 바탕으로 한 학습 및 진로개발 등 향후 계획

[서식3] 파란사다리 파견 서약서 - 학생
파란사다리 파견 서약서
학생 정보
단과대학		학부(과)
학번		성명
파견국가		(프로그램)
서 약 서
위 본인은 전북대학교 및 교육부, 한국장학재단에서 주관하는 파란사다리 프로그램에 참가하여 체류기간 및 수학기간 동안 대한민국 국민과 학생으로서의 긍지와 자긍심을 가지고 다음의 의무를 준수하겠습니다. 1.국위나 교위를 손상시키는 어떠한 행위나 개인적인 행동은 일체 삼가겠습니다. 2.파견기간 중 현지 학교의 유학생 관리에 관한 방침 및 지시에 따르고, 수학을 마친 후 즉시 귀국하겠습니다. 3.본인의 부주의, 천재지변, 질병 등으로 인한 사고에 대해서는 학교에 민․형사상 책임을 묻지 않겠습니다. 4.본인은 전북대학교의 학점 인정에 관한 제 규정에 따라 최소이수학점을 준수할 수 있도록 최선을 다하여 학문에 정진하겠습니다. 5.전북대학교 파란사다리 공고문을 숙지하였으며, 장학금 회수 등 지침에 따른 제반 조치에 성실히 따르겠습니다. 6 귀국 후, 유학생활에 대한 보고서를 제출하겠습니다. 위 조항을 위반하여 발생된 제반사고 및 문제에 대하여 본인은 모든 책임을 질 것이며 어떠한 처벌과 제재(향후 우리대학에서 제공하는 각종 프로그램 참여 제한 등)도 감수할 것을 보호자의 연서로 서약합니다.
20 년 월 일 동의인(본인) : (인) 보호자(관계: ) 성명 : (인)
전북대학교 총장 귀하

[서식4] 파란사다리 파견 개인정보 처리 동의서 - 학생

개인정보 처리 동의서(신청인)

개인정보 수집・이용 및 제공 동의서

(’18년 파란사다리」사업)

전북대학교 및 한국장학재단 귀중

본인은 「’00년 파란사다리」사업(이하 “파란사다리사업”)과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

수집·이용 및 제공 목적	￭ 파란사다리사업 관련 참여 학생 선발 및 사업 운영 ￭ 파란사다리사업 관련 통계 조사 및 분석, 계획 수립 등 사업 관리
제공받는 자 (제공 관련)	￭ 교육부 등 관계행정기관, 한국장학재단, 신청인 소속 대학, 파란사다리 사업 주관 대학
수집·이용 및 제공 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 주민등록번호, 여권번호, 성명, 연락처, 생년월일, 성별, 주소, 소속 대학정보(대학명, 학부/전공, 단과대학, 학과, 학년, 학번, 학적상태 등) ￭ 파란사다리 참여 신청정보 ‣ 신청 프로그램 및 대학, 직전 또는 현재 학기 소득분위 정보, 신청 자격(기초생활수급자, 차상위계층자, 한부모가족 보호대상자, 장애인 등록자 등 해당 여부) 및 이에 대한 상세 증명자료, 추천인 정보, 활동계획서 기재 정보(본인 소개, 지원 동기, 참여 목표, 참여 계획, 향후 계획, 기타 등)
보유·이용 기간	￭ 해당 사업 참여 종료 시점으로부터 5년 간
고유식별정보	￭ 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호) 수집․이용 및 제공에 관한 동의 여부 (동의 □, 동의하지 않음 □)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 동의하지 않을 수 있으나, 동의를 거부할 경우 파란사다리사업 참여 제한됨.

년      월      일

성명 :            (서명 또는 인)

[서식5] 파란사다리 파견 참여 추천서 - 추천인

추천서

「’00년 파란사다리」참여 추천서

■ 추천 대상자
성 명		대 학
학부/전공		단과 대학
학 과		학 년
학 번
■ 추 천 인
성 명		소 속
직 책		연 락 처
■ 추천사유
본인은 귀 대학에서 진행하는 ’18년 파란사다리 사업 참여와 관련하여 위 대상자를 추천합니다.
추 천 인 : ○ ○ ○ (서명 또는 날인)
전 북 대 학 교 총 장 귀 하

[서식6] 파란사다리 파견 개인정보 처리 동의서 - 추천인

개인정보 처리 동의서(추천인)

개인정보 수집・이용 및 제공 동의서

(’18년 파란사다리」사업 참가자 추천 관련)

전북대학교 및 한국장학재단 귀중

본인은 「’00년 파란사다리」사업(이하 “파란사다리사업”) 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

수집·이용 및 제공 목적	￭ 파란사다리사업 관련 참여 학생 선발 및 사업 운영 ￭ 파란사다리사업 관련 통계 조사 및 분석, 계획 수립 등 사업 관리
제공받는 자 (제공 관련)	￭ 교육부 등 관계행정기관, 한국장학재단, 신청인 소속 대학, 파란사다리 사업 주관 대학
수집·이용 및 제공 항목	￭ 개인식별정보 : 성명, 소속, 직책, 연락처 ￭ 추천 대상자에 대한 추천 사유 관련 정보
보유·이용 기간	￭ 해당 사업 참여 종료 시점으로부터 5년 간
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 동의하지 않을 수 있으나, 동의를 거부할 경우 파란사다리사업 추천이 불가능함.

년      월      일

성명 :         (서명 또는 인)