	퇴직금 (중간)정산 신청서

1. 인적사항

소 속			입사일자
성 명		주민등록번호	-
직 위		전화번호
주 소

2. 퇴직금 중간정산 신청내용

퇴직금 중간정산일	정산희망기간 : 년 월 일 - 년 월 일까지
중간정산 신청이유 (구체적으로 서술)
수령 계좌번호	은행명 : 예금주 : 계좌번호 :
퇴직금 정산금액			확인	산학기획과	산학진흥과
퇴직소득세
실 지급액

3. 일반사항

① 본인은 퇴직금 중간정산제와 관련하여 그 내용을 충분히 숙지하였으며, 이를 충실히 이행하고 동 신청은 전적으로 본인의 자율에 의한 것으로 퇴직금을 중간정산 함에 이의가 없음을 확인합니다.

② 퇴직금 중간정산 이후 퇴직금 산정을 위한 계속 근로연수는 새롭게 기산함을 인지하고 이의가 없음을 확인합니다.

③ 동 중간정산 이후 퇴직금과 관련하여 어떠한 이유로도 산학협력단을 상대로 이의를 제기 하지 않겠음을 확약합니다.

상기 본인은 퇴직금 중간정산 신청서를 제출하오니 적의 조치하여 주시기 바랍니다.

20    년     월     일

위 신청인                                         (인)

원광대학교 산학협력단장 귀하