직장가입자자격(취득․변동)신고서(피부양자가 없는 경우)

사 업 장

(기   관)

①기  호

1703-001

③단위사업장기호

⑤영업소기호

보 험 료 제 신 고

②명  칭

원광대학교

④단위사업장명

⑥영업소명

공   통

공무원․교직원

⑦성   명

⑧주 민 등 록 번 호

⑨취득일

(변동일)

⑩변 동

부 호

⑪군 번

(순번)

⑫장애인․국가유공자

⑬보수월액

⑭보험료감면

⑮회계명

⑯직종명

종별부호

등급

등 록 일

부호

부호

부호

-

200  .  .  .

사립학교

교 직 원

99

-

-

-

-

-

-

-

-

국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다.

20     .       .       .

사용자   원  광  대  학  교   총  장   (직인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                                 297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

직장가입자자격(취득․변동)신고서(피부양자가 있는 경우)

사

업

장

⁀

기

관

︶

①기  호

1703-001

③단위사업장기호

⑤영업소기호

②명  칭

원광대학교

④단위사업장명

⑥영업소명

가 입 자

⑦성    명

⑧주 민 등 록 번 호

⑨취득일

⑩군   번

(순 번)

⑪장애인․국가유공자

종별부호

등급

등 록 일

-

200  .  .  .

피

부

양

자

⑫관계

⑬성    명

⑭주 민 등 록 번 호

⑮장애인․국가유공자

⑯외국인국적

추가발급

코    드

보 험 료 제 신 고

종별부호

등급

등 록 일

-

공   통

공․교

-

⑰보 수 월 액

⑱회계명

부호

-

사립학교

교 직 원

99

-

-

⑲보험료감면

⑳직종명

부호

부호

-

-

국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다.

20     .       .       .

사용자   원  광  대  학  교   총  장   (직인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

연구교수/교육보조원 해당