[방사선작업종사자 등록 시 필요한 서류]

Ⅰ. 신규방사선작업종사자 등록

1. 신규방사선작업종사자 등록신청서

2. 방사선작업종사자 이력카드(사진 첨부 필수)

3. 방사선작업종사자 건강진단서(원광대학교병원 건강검진실에서 검진)

4. 신규방사선작업종사자 교육수료증

가. 기본교육 수료증 : 한국방사선안전재단에서 실시한 교육(8시간)

나. 직장교육 수료증

1) 본교에서 자체교육으로 진행한 교육 수료(수료증 제출 필요 없음)

2) 한국방사선진흥협회 또는 한국원자력안전아카데미에서 실시한 교육(4시간)

5. 개인피폭선량판독(측정) 변경신청서

Ⅱ. 방사선작업종사자 등록 경험이 있는 인원 등록

1. 방사선작업종사자 이력카드(사진 첨부 필수)

: 본교에서 신규방사선작업종사자 등록한 인원을 방사선안전관리자에게 확인

2. 방사선작업종사자 건강진단서(원광대학교병원 건강검진실에서 검진)

3. 개인피폭선량판독(측정) 변경신청서

붙임 1. 신규방사선작업종사자 등록신청서

2. 방사전작업종사자 이력카드

3. 방사선작업종사자 건강진단서

4. 개인피폭선량판독(측정) 변경신청서

신규 방사선작업종사자 등록 신청서

소 속 : 학부(대학) 전공 실
성 명 : (인)	직 책
취급종류 : 1. 비밀봉방사성동위원소 2. 밀봉방사성동위원소
사용핵종 :

상기 본인은 신규 방사선작업종사자 등록을 신청하고 원광대학교

방사선안전관리규정 및 방사선안전관리규정 시행지침을 준수하겠으며,

이를 어겼을 경우 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

201  년     월   일

확     인     자 :                           (서명)

방사선안전관리자 :                           (서명)

※ 확인자는 담당교수 또는 소속 실험실 실장이며 본인 일시는 본인의 서명을 하여 주십시요.

방사선작업종사자 이력카드											관리 번호
성 명			주민등록번호			-					사 진
주 소
소 속			직위 (과정)				전공
특기사항				전화번호			학 내
							핸드폰
□ 방사선작업피폭경력 (타 기관 피폭경력 포함)					□ 최초 방사선작업종사 건강진단 결과 [검사일자: 년 월 일]
기 간		경 력 사 항			항 목			단위		정상기준		측정치
					백혈구(WBC)			[103/㎕]		4 - 10
					혈소판(PLT)			[[103/㎕]		150 - 450
					혈색소(Hb)			(g/㎗)		남: 13-18
										여: 12-16
					□ 연구실적(연구논문등)
□ 기타 면허 및 자격 취득사항 등
원 광 대 학 교

방사선작업종사자 건강진단서

[의료기관 작성용]

종사자	성 명			성별		나이
	주민등록번호
건 강 진 단 결 과
문진	■ 과거 질병력: ■ 가족력: ■ 최근 특이증상 (※급격한 시력저하 등): ■ 방사선 작업과 관련된 기타 특이사항 (※해당 경우에 작성):
일반혈액 검사결과	백혈구(WBC)		/μL
	혈소판(PLT)		103/μL
	혈색소(Hb)		g/dL
일반혈액검사 판정소견
채혈일			년 월 일

▣  의  료  기  관  명 :

▣  연  락  처  ( 전 화)  :

▣  담당의사의사면허번호 :

▣  담당의사 성명 / 서명 :

개인피폭선량판독(측정) 변경신청서 사업자등록번호 : 403 - 82 - 00258
기 관 명		원 광 대 학 교															대표자 성명					김 도 종
주 소		전라북도 익산시 신용동 344-2																				우편번호			570 - 749
PET-CT 운영여부		운영 □ 비운영 ▣
착용선량계 구분		TLD(열형광선량계)									TEL : 063-850-5653												FAX : 063-850-5650
개인정보 수집·이용 동의서 1. 개인정보 수집·이용 기관명 : 식품의약품안전청, 식품의약품안전평가원, 소재지보건소, 농림수산식품부, 농림수산검역검사본부, 소재지 시.군.구청, 원자력안전위원회, 한국원자력안전기술원, 한국동위원소협회, 케이엔디티앤아이(주) 2. 개인정보 수집·이용 범위와 사용목적 ○수집·이용 범위: 기관명, 의료보험기관코드, 소재지, 종사자명, 주민등록번호, 면허종별, 측정결과 등 ○방사선관계(작업)종사자의 측정·결과 및 성적서 발급, 데이터 관리 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 3.1 회사 내부 방침에 의한 정보보유 사유 부정이용기록 보존 이유 : (부정 이용 방지, 보존 기간 : 측정(판독)기관업무 종료일까지) 3.2 관련법령에 의한 정보보유 사유 1) 보존 항목 : 개인피폭선량측정결과 및 2항의 수집항목 2) 보존 근거 : 의료법, 원자력안전법, 수의사법에서 정하는 개인피폭선량측정과 관련한 자료보존, 서비스 이용의 혼선방지, 불법사용자에 대한 관련 기관 수사협조 3) 보존 기간 : 의료법, 원자력안전법, 수의사법에서 정하는 개인피폭선량측정과 관련하여 지속적인 유지 및 보존, 그리고 회사는 아래와 같이 관계법령에서 정한 일정한 기간 동안 개인정보를 보관합니다.
구분 (추가, 취소)	성명	주민등록번호																본인서명		측정개시일(종료일)	담당업무 (근무부서명)			의료인종별 (치과의사, 방사선사 등)			보고대상기관 ( V 표시 )
																											보건 복지부	원자력 안전위원회	농림수산 식품부	해당 없음
추가								ㅡ										서명		월 일							□	▣	□	□
추가								ㅡ										서명		월 일							□	▣	□	□
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추가								ㅡ										서명		월 일							□	▣	□	□
추가								ㅡ										서명		월 일							□	▣	□	□
추가								ㅡ										서명		월 일							□	▣	□	□
위와 같이 방사선종사자의 신상변동사항을 위와 같이 신청하며, 개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의합니다
진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 제7조, 원자력안전법 시행령 제133조 제1항 및 동법 시행규칙 제133조,수의사법 제 17조의 3항 및 동물 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 제 4조 제 6항에 의하여 위와 같이 변경 신청합니다. 신 청 일 : 2015년 월 일 신 청 인 : 원광대학교 방사선안전관리자 김동혁 (서명) ㈜ 오르비텍 귀하
※참고사항 ○ 동의확인 : 날인이나 자필서명 또는 지장							전화 : 070 – 4044 – 8800~2 팩스 : 070 – 4032 – 1900~1												기관번호 :							동의서 순번 :