방사선작업종사자 건강진단서

[의료기관 작성용]

종사자	성 명			성별		나이
	주민등록번호
건 강 진 단 결 과
문진	■ 과거 질병력: ■ 가족력: ■ 최근 특이증상 (※급격한 시력저하 등): ■ 방사선 작업과 관련된 기타 특이사항 (※해당 경우에 작성):
일반혈액 검사결과	백혈구(WBC)		/μL
	혈소판(PLT)		103/μL
	혈색소(Hb)		g/dL
일반혈액검사 판정소견
채혈일			년 월 일

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